Chirurgen bei der Schlafapnoe Operation

Seit 8 Jahren Schlafapnoe- der Fall von C. Schmidt. Welche Operation kommt für Ihn in Frage?

Herr Schmidt (42) hat seit 8 Jahren mit obstruktiver Schlafapnoe zu kämpfen. Er hat CPAP ausprobiert, jedoch reisst er sich die Maske spätestens nach einer Stunde Schlaf vom Gesicht. Maskenanpassungen oder Änderungen am Maschinentyp haben zu keinen Verbesserungen geführt. Sein größter Erfolg bisher war das Abnehmen. Herr Schmidt verbesserte dadurch sein BMI von 33 auf 27 in 3 Jahren.

Kaum Verbesserungen trotz CPAP und Gewichtsreduktion

Leider hat die Gewichtsreduktion nur sein Aponoe-Hypopnoe-Index (AHI) von 72 auf 64 senken können. Bis sein Schlafmediziner (ein vertrauter Lungenarzt) ihn an eine Praxis überwies, wo er eine Unterkieferprotrusionsschiene erhielt. Diese Schiene trug er die ganze Nacht und seine Therapietreue verbesserte sich.
Auch das Schnarchen ließ laut seiner Fau stark nach und der Patient fühlte sich tagsüber fitter. Für das Behandlungsteam war dies ein Erfolg und eine Polysomnographie wurde gemacht, um das Ausmaß der Verbesserungen zu messen. Die Wiederholungspolysomnographie zeigte leider nur eine minimale Verbesserung des AHI des Patienten – sie sinkt von 64 auf 51 pro Stunde. Der Patient war frustriert und bereit etwas Invasiveres zu versuchen.

Konservative Therapien bei Patienten mit schwerer Schlafapnoe (AHI > 30) versagen leider enttäuschend häufig. 20 – 40 % lehnen die Behandlung mit CPAP ab und 30% der Behandlungen mit Unterkiefervorschubschiene scheitern. Für diese Patienten ist es oft schwierig eine geeignete Behandlung zu finden.

Schlafapnoe – Welche Operation

Eine Operation scheint für viele Patienten eine attraktive Option zu sein. Sie kann als sofortige Lösung für seine Erkrankung angesehen werden. Das Tragen unangenehmer Masken fällt weg und man ist weniger eingeschränkt. Operationen bei Schlafapnoe haben den Ruf sehr schmerzhaft zu sein und nur enttäuschende Ergebnisse zu erzielen.
Dieser Ruf ist begründet: Eine systematische Überprüfung von Patienten mit schwerer Schlafapnoe, die sich einer Operation am weichen Gaumen unterzogen, ergab eine Reduzierung des AHI um nur 33%. Der mittlere AHI nach der Operation blieb jedoch 29 nach der Operation.

Die bimaxilläre Operation

Die Kieferoperation (auch „bimaxilläres rotation advancement“ genannt) bei Schlafapnoe kann aus einer Vielzahl von chirurgischen Methoden bestehen. Die erfolgreichste Kieferoperation bei schwerer obstruktiver Schlafapnoe ist die bimaxilläre Operation (engl. Maxillomandibular Advancement Surgery (MMA)), bei der die AHI nach der Operation um durchschnittlich 90% gesunken ist. In der SeegartenKlinik wird sogar die erweiterte Form des Maxillomandibular Advancements durchgeführt. Bei dieser wird der Kiefer nicht nur nach vorne verlagert, sondern gleichzeitig gegen den Uhrzeigersinn gedreht.

Ablauf der Schlafapnoe Operation

Bei der Operation wird eine Osteotomie (Mobilisation) im Ober- und Unterkiefer sowie im Kinn gemacht und der Kiefer nach vorne vorgeschoben. Diese Bewegung öffnet nicht nur die Atemwege in der anterior-posterioren Dimension, sondern erweitert auch die Atemwege in lateraler Richtung (Also nicht nur in der Länge, sondern auch in der Breite). Dies ist der Schlüssel zur Verhinderung des Kollapses der Atemwege bei Patienten mit Schlafapnoe. Traditionell wird die orthognathische Chirurgie bei jüngeren Patienten mit einem Fehlbiss angewendet, um beispielsweise einen Über- oder Unterbiss zu korrigieren. Im Gegensatz dazu ist die bimaxilläre Operation (MMA) eine anteriore Reposition des Kiefers. Üblicherweise wird diese bei älteren Patienten durchgeführt, mit dem primären Ziel der Erweiterung der Atemwege.

Ergebnisse der Schlafapnoe Operation

Oft haben diese Patienten eine normale okklusale Beziehung, so dass die MMA-Operation den Kiefer in einer extremen anterioren postoperativen Position bringt. Trotz der neuen, übertriebenen Frontzahnstellung von Kiefer und Kinn sind> 90% der Patienten sehr zufrieden mit ihrem Erscheinungsbild nach der Operation, da das Vorrücken des Kiefers die Gesichtsfalten glättet und eine jünger aussehende Konvexität des Gesichts hervorruft. Patienten mit präoperativer mandibulärer Retrognathie haben in der Regel eine anatomische Ursache für Schlafapnoe. Eine bimaxilläre Operation führt hierbei eher zu ästhetisch ansprechenden Ergebnissen und erfolgreicherer Atemwegserweiterung.

Komplikationen bimaxilläres Advancement?

Die Kieferoperation kann als sehr große Operation angesehen werden. Tatsächlich wurden in der Literatur keine Todesfälle nach Operationen im Bereich des maxillomandibulären Fortschritts berichtet. Schwerwiegende Komplikationen werden als selten (<1%) und geringfügige Komplikationen (3%) als sehr selten angesehen und sind vorübergehend und reversibel. Die Taubheit der Lippen, des Kinns und der Wangen ist für den Patienten nicht besonders belastend und vorübergehend bei> 85% der Patienten. Die <15% der Patienten mit bleibender Taubheit berichten normalerweise nur von einem sehr kleinen Bereich der Wange oder des Kinns, welcher taub ist, was jedoch nicht als störend empfunden wird.
Die vorübergehende Taubheit hat den paradoxen vorteilhaften Effekt, die Schwere der postoperativen Schmerzen zu verringern. Deshalb wird MMA im Vergleich zu einer weniger invasiven Operation (wie einer isolierten Operation des weichen Gaumens) im Allgemeinen als weniger unangenehm angesehen.

Welche Patienten können für die bimaxilläre Operation in Betracht gezogen werden?

Der ideale Patient hat eine konservative Behandlung (CPAP, Unterkieferschiene/ Zahnschiene), eine kraniofaziale Deformität wie eine Rücklage eines oder beider Kiefer, einen BMI <30, ein Alter von weniger als 50 Jahren und eine mittelschwere bis schwere obstruktive Schlafapnoe – ähnlich wie unser Patient Herr Schmidt, der in der obigen Geschichte vorgestellt wurde.

Nicht jeder Patient passt in die oben aufgeführten „idealen“ Patientenkategorien. Die Operation des maxillomandibulären Advacenements gilt nach wie vor als die effektivste und sicherste Operation zur Heilung der Schlafapnoe bei Patienten mit leichter, bis schwerer Schlafapnoe, bei denen eine konservative Behandlung nicht den gewünschten Erfolg bringt oder vom Patienten nicht gewünscht wird. Dies kann schwerere Patienten einschließen, die sich zuvor einer Operation der oberen Atemwege unterzogen haben und älter als 50 Jahre sind.

Der Grund dafür ist, dass eine MMA-Operation im Vergleich zu anderen Operationen der oberen Atemwege zu der größten Verringerung des AHI führt.

 

Was ist nun mit Herrn Schmidt?

Herr Schmidt ist mittlerweile, so wie viele andere Patienten, seit über 1,5 Jahren nachweislich von seiner obstruktiven Schlafapnoe geheilt.

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